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标本

第三课 临床常见样本的前处理和培养

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大家好!今天是梅里埃学堂的第三堂课,主要介绍临床常见样本的前处理和培养。

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微生物标本的分析前阶段主要包括标本的采集和送检、实验室对标本进行形态学检查、染色镜检、选择合适的培养基进行划线接种、并选择合适的培养条件进行培养。

标本前处理的质量决定了最终报告的质量,研究表明在影响检验报告质量的因素中,分析前标本质量的因素可以占到70%。

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感染性疾病诊治离不开正确的病原学诊断报告,而正确的病原学检测其前提是采集和送检合格标本。

因此,必须规范微生物标本的采集和运送,避免因标本的不合格,产生错误的病原学检测结果而误导临床治疗。

虽然标本类型不同,不同类型的标本采集时,可以参照一些共通原则:

在抗菌药物使用前采集标本。如有可能尽量在经验治疗前送检微生物标本。这也可以确保抗菌谱的合理性,使经验治疗更具针对性。

无菌标本的临床价值更高。尽量送检无菌部位的标本,特别是血培养。

有菌部分采集的标本需要排除正常菌群和定值菌的干扰,人体很多部位,如下呼吸道(痰液标本)、鼻窦、皮肤伤口等处的正常菌群极易污染标本。因此,从这些部位采集标本,要尽可能降低这些部位正常菌群或定植细菌对标本污染的可能性。有菌部位的标本不是最理想的微生物标本。

信息完整性:需要包含患者和标本的详细信息以及医生的送检目的。事实上,实验室对于标本所做的所有分析,都必须基于这些信息。

采集过程中确保无菌操作:包括使用无菌的容器和拭子;对于采集部位的消毒。

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标本送检的基本原则为:

所有标本采集后都应尽快送往实验室,多数标本应在2小时内送达。有些样本量小的标本应在采样后15-30分钟内送达。实验室应与临床共同设计标本采样和送检的流程,在人力、物力上保证标本可按要求送达实验室。

保证必要的运送条件:不同种类的标本因检测的目标致病微生物不同,对标本保存和运送的环境条件有不同的要求(详见附表)。对温度敏感的细菌如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌和流感嗜血杆菌等应保温并立即送检。

无法在2小时内完成接种则需要使用运输培养基运输和保存标本。运输培养基的主要功能在于可以保存标本中可能致病菌的活性,并减少2、3类标本中定值菌群的繁殖。

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部分标本采集后可先做形态学检查,包括标本的宏观形态学检测和染色镜检。

形态学检查是病原学诊断的根本。通过形态学检查,可以在第一时间内对可能感染的病原体进行诊断,实现早期诊断、早期治疗的目的,对提高患者的生存率有重要影响。

但做好形态学检查对实验室人员能力和经验的要求较高,而传统的形态学检查报告也仅局限于对染色镜检的微生物形态进行简单描述,缺乏病原学诊断信息,不方便临床医师充分理解,可能对诊疗过程产生影响。

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形态学检查可用于判断标本是否合格。

例如对于痰标本,如果在宏观形态学检查中发现了大量的口水,呈泡沫状,说明标本已被污染,需要联系临床让其重新送检标本。而后进行染色镜检,在低倍镜下对白细胞和鳞状上皮细胞进行计数,确认标本是否合格。如果不合格需要联系临床重新取样送检。

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此外染色结果也可以直观的反应感染情况,并可以协助区分感染菌和定值菌。

如果标本中发现大量的白细胞,半定量计数为两个+,则可以高度怀疑存在感染现象。

如果可以观察到吞噬现象,则可以结合培养鉴定结果确认可能的感染病原菌。

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形态学检查时不同标本使用的染色镜检方式不同。目前革兰染色仍然是通用性最强,使用最多的染色方法。大部分的细菌均能使用革兰染色进行着色并进行简单分离。革兰染色结果提别是革兰阳性球菌的染色结果也可以协助临床选择合适的经验治疗方案。

此外针对各种病原体可以使用特征性的染色方法,部分染色结果可以直接鉴定感染病原菌。例如使用印度墨汁染色可以确认隐球菌荚膜,从而确认标本中的隐球菌。而卡氏肺孢子虫的主要鉴定方法是六胺银染色。

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一份完整的形态学报告形成微生物检验的初级报告,它应该包含如下内容:

标本的外观和宏观形态学检查结果,如有必要标本量也需要报告

染色和制片方法(如直接涂片,离心后涂片等)

细胞学特点:如白细胞,鳞状上皮细胞计数,是否存在白细胞吞噬、伴行、粘附等

微生物学特征:

细菌革兰染色结果(+/-)、菌体特征(球菌、杆菌、有无荚膜、芽孢)排列方式(链状、成对等)

真菌的菌丝(有无分割)和孢子形态。

寄生虫体和虫卵的大小和特征

附上显微镜检形态学图片,可添加多张照片以显示不同视野和不同染色方法的结果。表明放大倍数、必要时以箭头指示病原体。

将形态学特征与患者的临床表现、影像学特征、病理诊断和其他检验项目相结合,综合分析后做出病原学诊断和诊疗建议。

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发送形态学报告和染色报告的目的在于将微生物形态学所蕴含的诊断和治疗信息最大程度诠释给临床。

做好形态学检查报告,并加强实验室与临床的沟通,可以为感染性疾病的早期诊断和治疗提供病原学依据。

一篇研究表明对于血培养阳性标本如果临床可以在一小时内收到革兰染色报告可以有效的降低近一倍的患者死亡率。

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根据标本类型,以及形态学检查一级报告中发现的可能病因菌选择合适的培养基和培养条件进行培养。

培养基主要分为通用培养基、选择性培养基和显色培养基3个大类。

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血琼脂平板是最常用、通用型最强的培养基,几乎所有的标本都需要接种血琼脂平板。对血琼脂平板上的菌落形态进行描述和分类也是细菌鉴定流程中的重要一环。通常情况下如果要进行进一步的鉴定/药敏试验,则需要使用在血琼脂平板上生长的纯菌落进行。

对于部分营养条件要求非常高的细菌,可能无法在血平板中生长良好,则需要使巧克力平板,不同类型的巧克力平板可以分离不同类型的苛养菌。

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目前已经有针对各种标本的商品化的显色培养基,利用显色培养基可以对标本中最常见的病原菌进行分类和简单鉴定,加快诊断报告的时间。

例如使用梅里埃公司推出的CPS显色平板接种尿标本,可以鉴定尿路感染中最常见的病原菌:大肠埃希菌、肠球菌、变形杆菌等。并且可以直接使用此培养基上的分纯菌落进行鉴定和药敏,加快整体报告的时间。

目前在标本接种阶段,国外实验室已经大量使用显色培养基,并且利用计算机技术和图像分析技术对显色培养基结果进行分析也是以后的发展方向。

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